Inschrijfformulier

Atletiekvereniging “De Veenlopers”

Naam: …………………………………………………………..

Voornamen: …………………………………………………………..

Roepnaam: …………………………………………………………..

Straatnaam : …………………………………………………………..

Postcode / Woonplaats : …………………………………………………………..

Geboortedatum : …………………………………………………………..

Telefoon nummer : …………………………… // …………………………..

E-mail adres ...........................................................................................

• Bent u al eerder dit jaar lid van een vereniging geweest? Ja / Nee

• Zo ja, van welke :………………………… Licentie nummer: ...………………………

• In welke categorie wilt u ingedeeld worden? Recreant / Wedstrijdlid

Recreant Wedstrijdlid

Contributie per jaar 50 EURO 70 EURO

Na 01-07 35 EURO 50 EURO

Eenmalige inschrijfkosten 7,50 Euro 7,50 Euro

Atletiek Unie

N.B. Alleen wedstrijdleden kunnen aan officiële KNAU-wedstrijden deelnemen.

Plaats : ……………………………………Datum : …………..…………………………….….

Handtekening (Handtekening ouder / voogd bij minderjarige) : ……………………………….

Ik heb bezwaar tegen publicatie van deze gegevens in het clubblad : Ja / Nee

Deelname aan club activiteiten van de Veenlopers is op eigen risico

Betaling contributie: Per bank- of giro-overschrijving per jaar vooruit

Banknummer 1588.33.503 t.n.v. De Veenlopers, Mijdrecht

Inschrijfformulier inleveren bij de trainers Ed / Peter of opsturen naar onderstaand adres

Johan Baas

Korenmolen 50

3642 AJ Mijdrecht