Inschrijfformulier

Atletiekvereniging “De Veenlopers”

Naam: …………………………………………………………..

Voornamen: …………………………………………………………..

Roepnaam: …………………………………………………………..

Straatnaam : …………………………………………………………..

Postcode / Woonplaats : …………………………………………………………..

Geboortedatum : …………………………………………………………..

Telefoon nummer : …………………………… // …………………………..

E-mail adres ...........................................................................................

• Bent u al eerder dit jaar lid van een vereniging geweest? Ja / Nee

• Zo ja, van welke :………………………… Licentie nummer: ...………………………

• In welke categorie wilt u ingedeeld worden? Recreant / Wedstrijdlid

Recreant Wedstrijdlid

Contributie per jaar : EUR 50.00 EUR 70.00

Na 01-07 -2010                 EUR 35.00 EUR50.00

Donateurs 18 Euro per jaar

Inschrijf kosten  KNAU         7,50  EURO                7,50  EURO

N.B. Alleen wedstrijdleden kunnen aan officiële KNAU-wedstrijden deelnemen.

Opzeggingen voor 15 november

Handtekening (Handtekening ouder / voogd bij minderjarige) : ……………………………….

Ik heb bezwaar tegen publicatie van deze gegevens in het clubblad :  Ja  /  Nee

Deelname aan club activiteiten van de Veenlopers is op eigen risico

Betaling contributie: Per bank- of giro-overschrijving per jaar vooruit

Banknummer 6576.11.778 / t.n.v. De Veenlopers, Mijdrecht

Inschrijfformulier inleveren bij de trainers Ed / Peter of opsturen naar onderstaand adres
Johan Baas
Korenmolen 50
3642 AJ Mijdrecht

Plaats : ……………………………………Datum : …………..…………………………….….